Дополнительная информация об участнике

Наша главная задача – обеспечить безопасное и комфортное пребывание каждого участника в JDI. Поэтому мы просим предоставить максимально полную информацию о состоянии здоровья и историю болезней.

Персональные данные

Контактные данные

История болезней

Толкать
Тянуть
Ходить
Бегать
Наклоняться
Поднимать

Принимаемые лекарственные препараты

Перечислите ВСЕ лекарственные препараты, принимаемые участником в настоящее время, включая безрецептурные препараты, витамины и БАДы. Предоставьте достаточное количество лекарственных препаратов на весь срок пребывания в лагере. Препараты должны находиться в оригинальной упаковке, на которой указано их название, доза и частота приема. ВСЕ лекарственные препараты будут храниться в медпункте лагеря.

Ограничения в питании

Аллергические реакции

Перечислите, пожалуйста, все аллергические реакции участника.

Общие вопросы

1. Были в последнее время травмы, общее или инфекционное заболевание
2. Имеет хроническое или рецидивирующее заболевание
3. Лежал когда-либо в больнице
4. Получал черепно-мозговую травму
5. Терял сознание
6. Носит очки, контактные линзы
7. Испытывал боль в груди во время или после упражнений
8. Были проблемы со спиной
9. Были когда-либо проблемы с суставами (например, с коленями, лодыжками)
10. Есть проблемы с кожей (зуд, сыпь, акне)
11. Страдает ли от астмы
12. Подвержен диарее или запорам
13. Есть пищевое расстройство
14. Перенёс когда-либо нервное и/или психическое расстройство
Если ДА, обращались ли к врачу
Если ДА, было ли назначено медикаментозное лечение

Как родитель/законный представитель участника я настоящим заявляю, что сведения, указанные в настоящей анкете, являются достоверными и полными. Я соглашаюсь письменно уведомлять руководство лагеря о любых изменениях до начала программы. Я настоящим даю свое согласие на оказание участнику срочной медицинской помощи, а также психологической помощи в случае необходимости. Я НАСТОЯЩИМ ПОДТВЕРЖДАЮ, что все заявления, содержащиеся в Медицинской анкете, являются достоверными. Также я РАЗРЕШАЮ руководству JDI или уполномоченному представителю JDI передавать или раскрывать информацию, полученную в ходе медосмотра или лечения участника.

В случае непредоставления или предоставления недостоверной информации я несу полную ответственность за последствия этого решения.

Согласие на участие в дополнительных активностях:

Согласие на использование
фото/видео материалов

В любом случае, если Вы посчитаете, что изображение Участника было использовано ненадлежащим образом, свяжитесь, пожалуйста, с нами по адресу camp@justdilijanit.org, и мы предпримем соответствующие меры.

Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.